Nhóm tác giả:

 

                                                                     Nguyễn Thanh Liêm

                                                                      Vũ Đình Cầu

                                                                       Nguyễn Thị Ánh Hường

                                                                       Vũ Thắng

Tóm tắt:

 

Nghiên cứu 54 ca ghép thận từ người cho sống ở 3 bệnh viện ( Bệnh viện 103, bệnh viện TW Huế, bệnh viện Nhi TW). Chủ yếu lấy thận trái ghép vào hố chậu phải người nhận (77.8%). Khi ghép, tĩnh mạch (TM) thận được khâu nối với TM chậu ngoài theo kiểu tận-bên (96.2%). Động mạch (ĐM) thận được nối với ĐM chậu trong kiểu tận-tận 79.5%.

Trồng niệu quản vào bàng quang (BQ) của người nhận theo phương pháp Politano-leadbetter có đặt nòng: 42.6%, phương pháp Lich-Gregoir có kết hợp đặt sonde JJ:57.4%. Sau ghép, 88,9% thận ghép tiết nước tiểu tốt sau 2-5 phút, lượng nước tiểu trung bình 5-7 ml/phút. Biến chứng đường niệu gặp sau ghép 11,1%

Đặt vấn đề

 

Trong ghép thận từ người sống, phẫu thuật lấy thận và ghép thận do 2 kíp mổ khác nhau, tiến hành song song, phối hợp chặt chẽ để đảm bảo thận lấy ra phải được ghép kịp thời. Các kỹ thuật trong ghép thường liên quan chặt chẽ với đặc điểm thận lấy. Để nâng cao chất lượng trong ghép thận chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu: Đánh giá các kỹ thuật áp dụng trong ghép thận từ người cho sống và kết quả sớm của thận ghép.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

 

54 cặp bệnh nhân (BN) ghép thận tại bệnh viện 103, bệnh viện TW Huế và bệnh viện Nhi Trung ương từ 6-1992 đến 12-2007.

Vị trí đặt ghép ở người nhận: hố chậu phải, hố chậu trái:

*Kỹ thuật khâu nối mạch máu trong ghép thận, thời gian khâu nối ( phút)

 

–         Khi thận ghép có 1 ĐM, 1 TM

–         Khi thận ghép có nhiều mạch máu

*Kỹ thuật trồng niệu quản vào bàng quang:

 

–         Trồng niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Politano- Leadbetter

–         Trồng niệu quản vào BQ theo phương pháp Lich-Gregoir

–         Thời gian trồng niệu quản (phút), kỹ thuật hỗ trợ ( đặt nòng niệu quản, đặt sonde JJ)

*Đánh giá kết quả thận ghép tốt: sau ghép chức năng thận hoạt động tốt

 

+ Kết quả thận ghép trung bình: sau ghép chức năng bài tiết của thận ghép chậm. Thận sau ghép phục hồi chậm

Kết quả thận ghép kém: sau ghép chức năng bài tiết của thận kém, BN bị vô niệu, chạy thận nhân tạo nhưng không hồi phục.

Kết quả nghiên cứu

 

1.      Đặc điểm thận lấy và vị trí ghép thận

Lấy thận trái ghép vào hố chậu phải : 42 thận (77.8%); lấy thận phải ghép vào hố chậu phải:3 thận (5.6%); lấy thận trái ghép vào hố chậu trái; 2 thận (3.7%); lấy thận phải ghép vào hố chậu trái: 7 thận (12,9%)

2. Các kỹ thuật can thiệp mạch máu thận trước ghép

Bảng 1: Đặc điểm thận lấy và kỹ thuật can thiệp trước ghép

CÁC KỸ THUẬT CAN THIỆP TRƯỚC GHÉP		SỐ KỸ THUẬT	TỶ LỆ (%)
TM Thận	Thắt bỏ TM cực thận	1	1.85%
	Khâu lỗ thủng TM thận	2	3.7
ĐM Thận	Khâu nối 2 ĐM thận thành một thận ĐM theo kiểu nòng súng	2	3.7
	Nối ĐM cực thận vào ĐM chính kiểu tận-bên	2	9.3
	Thắt bỏ nhánh ĐM cực thận	5	9.3

4/10 trường hợp (7.4%) thận lấy có nhiều mạch máu đã xử trí tạo hình ĐM thận trước ghép.

3. Đặc điểm mạch máu thận và các kỹ thuật khâu nối mạch máu trong ghép

Bảng 2: Thận lấy có 1 ĐM, 1 TM và kỹ thuật khi ghép

Kỹ thuật nối mạch máu thận	Kỹ thuật nối		Thời gian nối (phút)
	Tận-tận	Tận-bên
ĐM thận- ĐM chậu trong	35/44 (79.5%)		18.1+/- 3.6
ĐM thận- ĐM chậu ngoài		8/44 (18.2%)
ĐM thận-ĐM chậu gốc		1/44 (2.3%)
TM-TM chậu ngoài		50/52 (96.2%)	20.5 +/- 5.0
TM thận-TM chậu gốc		2/52 (3.8%)

Bảng 3: Thận lấy có nhiều mạch máu và kỹ thuật xử lý khi ghép (n=10)

XỬ LÝ ĐM THẬN KHI GHÉP	ĐẶC ĐIỂM MẠCH MÁU THẬN LẤY				TỔNG SỐ KỸ THUẬT
	2ĐM 1TM	2ĐM 2TM	3ĐM 2TM	4ĐM 1TM
Số lượng (thận)	7	1	1	1
Nối 2 ĐM thận thành 1 thân ĐM theo kiểu nòng súng – nối với ĐM chậu	1			1	2
Nối 2 ĐM cực thận vào ĐM chính thành 1 ĐM- nối với ĐM chậu	2				2
Nối 2 ĐM thận- nối với ĐM chậu ngoài 2 miệng nối	1				1
Nối ĐM thận chính với ĐM chậu trong. ĐM cực thận với ĐM thượng vị	1		1	1	3
Thắt bỏ 1 nhánh ĐM cực thận	2	1	1	1	5
Thắt bỏ 1 ĐM thận			1		1
Nối 2 TM-ĐM chậu ngoài 2 miệng nối		1			1

Thận có nhiều mạch máu thời gian khâu nối ĐM là 25.3+/- 8.2 phút, thời gian khâu nối TM là 30.0+/- 14.1 phút.

4: Kỹ thuật  trồng niệu quản vào BQ trong ghép thận

Bảng 4: Kỹ thuật trồng niệu quản vào BQ (n=54)

Kỹ thuật trồng niệu quản vào BQ		Số Lượng	Tỷ Lệ	Thời gian trồng niệu quản (phút)	Thời gian trung bình ( phút)
Tổng số		54	100
Phương pháp Leadbetter		23	42.6	30-55	43.7+-6.3
Phương pháp Lich-Gregoir		31	57.4	25-45	35.8+-6.0
	P	< 0.05

5. Kết quả sớm sau mổ ghép thận

Bảng 5: Kết quả về chức năng thận ghép (n=54)

Kết quả thận ghép	Thận phải		Thận trái		Tổng số (%)
	n	Tỷ lệ %	n	Tỷ lệ %
Thận ghép tốt	9	90	39	88.6	48 (88.9%)
Thận ghép trung bình	1	10	2	4.6	3 (5.6%)
Thận ghép kém			3	6.8	3 (5.6%)

* Kết quả về lưu thông niệu quản sau ghép

– Niệu quản lưu thông tốt: 48/54 trường hợp ( 88.9%)

– Biến chứng về niệu khoa sau ghép 6/54 trường hợp (11.1%). Trong đó (2 trường hợp trồng theo phương pháp Pollitano- Leadbetter, 4 trường hợp trồng theo phương pháp Lich- Gregoir). Hoại tử niệu quản: 1 trường hợp, sỏi niệu quản: 1 trường hợp, hẹp niệu quản: 1 trường hợp, rò nước tiểu lâu ngày: 3 trường hợp

Bàn luận:

Thành công ghép thận từ người cho sống là kết quả tổng hợp của nhiều chuyên ngành và nhiều kỹ thuật ngoại khoa. Sự phối hợp chặt chẽ giữa các kíp lấy thận, rửa thận và ghép thận có tác dụng làm giảm bớt thời gian thiếu máu của thận.

Khi ghép thận, có 3 khuynh hướng chọn vị trí đặt thận ghép ở người nhận: một là lấy thận ghép vào hố chậu cùng bên, hai là dù láy thận nào đều ghép vào hố chậu phải. chỉ ghép vào hố chậu trái khi bên phải không cho phép ghép như đã có phẫu thuật vùng chậu, hay đã ghép thận lần 1, hoặc mạch chậu phải xơ hóa. Ba là ghép thận vào hố chậu đối bên. Tuy nhiên thường lấy thận trái ghép vào hố chậu phải (77.8%), vì thận trái dài, ghi ghép vào hố chậu phải mạch máu vùng chậu dễ bộc lộ, thao tác khâu nối mạch máu dễ dàng hơn, ĐM thận ghép sẽ nằm phía trước TM, thuận cho lưu thông máu vào thận ghép.

Dư Thị Ngọc Thu (2006) nghiên cứu 109 trường hợp ghép, chủ yếu chọn ghép vào hố chậu phải (99.08%), ít khi ghép vào hố chậu trái (8.82%) ( đây là trường hợp ghép thận lần 2)

Sau khi thận được đặt vào vùng hố chậu, mạch máu vùng chậu đã được bộc lộ sẵn sàng chuẩn bị cho ghép. Khi thận ghép có 1 ĐM, 1 TM, kỹ thuật ghép tương đối thuận lợi. Nối TM trước, thường TM thận được khâu nối với TM chậu ngoài theo kiểu tận-bên (96.2%). Tiếp đến là nối ĐM thận, ĐM thận được nối với ĐM chậu trong kiểu tận-tận: 79.5%

Trong trường hợp thận lấy có nhiều mạch máu, tùy theo tình trạng đặc điểm mạch máu của thận lấy mà có cá kỹ thuật xử lý mạch máu trước và trong ghép thận cho phù hợp. Khu xử lý mạch máu thận ghép phải tuân thủ theo nguyên tắc bảo vệ tối đa các ĐM nuôi thận. Những trường hợp thận lấy có nhiều mạch máu, chúng tôi gặp 18.5%, chủ yếu thận có nhiều mạch máu.

Khi thận ghép có nhiều mạch máu, nên tiến hành xử lý mạch máu thận tại bàn rửa, tạo hình mạch máu thận càng đơn giản càng tốt, để khi ghép thận giảm thời gian thiếu máu nóng cho thận. Các kỹ thuật xử lý ĐM thận được áp dụng: nối 2 ĐM thành 1 thân chung theo kiểu nòng súng; khi 2 ĐM có kích thước dài, cùng và rốn thận, 2ĐM có đường kính động tương đương. Nối ĐM cực thận và ĐM chính kiểu tận-bên, khi ĐM cực trên thận ngắn, ở xa so với ĐM rốn thận. Trên các ĐM cực thận có kích thước ngắn, đường kính nhỏ hơn 1mm, diện tích vùng nhu mô cấp máu nhỏ <2cm2, có thể cắt bỏ ( 5 trường hợp), kết quả sau ghép chức năng thận vẫn tốt. Với các trường hợp không thể thực hiện kỹ thuật khâu nối mạch máu trước ghép, giữ nguyên 2 thân ĐM thận để nối vào ĐM chậu ngoài theo 2 miệng nối riêng biệt, hoặc nối 1 ĐM thận với ĐM chậu trong và 1 ĐM cực thận với ĐM thượng vị.

Sau khi khâu nối mạch máu, mở clamp, kiểm tra máu vào thận và tình trạng hoạt động bài tiết nước tiểu của thận. Thận ghép tốt (88.9%) khi nhu mô thận hồng  đều, bề mặt nhẵn bóng, sau khi thả kẹp, mạch máu tưới máu vào thận ghép tốt, mật độ thận căng. Chức năng bài tiết nước tiểu ngay sau 2-5 phút thả kẹp, mạch máu, số lượng nước tiểu trung bình từ 5-8m;/ phút, các chỉ số creatinin máu của người nhận giảm dần.

Thận ghép trung bình (5.6%): khi rửa thận nhu mô có nhiều đám sẫm màu rải rác ở các phần cực thận, sau ghép thả kẹp mạch máu, tưới máu vào thận tuy tốt, nhu mô thận hồng, nhưng chức năng bài tiết nước tiểu của thận ghép chậm sau ghép >2-3 giờ.

Thận ghép kém(5.6 %): các trường hợp thận lấy với thời gian thiếu máu nóng kéo dài >5 phút. Khi rửa mạch máu thận lưu thông kém, sau khi thả kẹp, mạch máu tưới máu có vào thận nhưng thận bài tiết nước tiểu kém. Số lượng nước tiểu ít dần, BN bị vô niệu ngay trong vòng 24-48 giờ, phải can thiệp chạy thận  nhân tạo. Sau chạy thận, chức năng thận hồi phục rất kém…

Đối với thì khâu nối niệu quản, 2 phương pháp trồng niệu quản vào BQ người nhận được áp dụng: phương pháp BQ người nhận được áp dụng: phương pháp Politano- Leadbetter có kết hợp đặt thông niệu quản làm nòng bằng sonde 8chr (42.6%), kết quả sau ghép gặp nhiều biến chứng về tiết niệu 2 trường hợp ( trong đó 1 trường hợp có hiện tượng hoại tử niệu quản ngày thứ 8 sau ghép, phải mổ, 1 trường hợp có sỏi niệu quản sau ghép 3 tháng, BN đái ra sỏi (2 viên). Do nhược điểm của phương pháp Politano Leadbetter là phẫu tích vào đoạn niệu quản thành rất khó., tạo đường hầm, dễ gây gập khúc niệu quản. Phương pháp Lich-Gregoir (57.4%), với kỹ thuật này chúng tôi chỉ mở BQ nhỏ, tiến hành ngay cả với niệu quản thận lấy ngắn mà vẫn đảm bảo trồng niệu quản vào BQ nhận an toàn.

Kết luận:

Trong ghép thận từ người cho sống chủ yếu lấy thận trái ở người cho ghép vào hố chậu phải của người nhận (77.8%)

TM thận được khâu nối trước tiên với Tm chậu ngoài theo kiểu tận-bên. ĐM thận nối với ĐM chậu trong kiểu tận-tận.

Khi thận lấy có nhiều ĐM nên tiến hành xử lý mạch máu thận tại bàn rửa, tạo hình mạch máu thận càng đơn giản càng tốt, để khi ghép thận giảm thời gian thiếu máu nóng cho thận.

Niệu quản của thận trồng vào BQ của người nhận theo phương pháp Lich-Gregoir có kết hợp đặt sonde JJ mang lại hiệu quả tốt cho thận ghép.

Công trình nghiên cứu khoa học đăng trên tạp chí Y dược học quân sự- số chuyên đề Tiết Niệu Chào mừng kỷ niệm 30 năm thành lập Bộ môn- khoa Tiết niệu (15-10-1979-15-10-2009) và hội nghị Khoa học Tiết niệu